Процесс родов

Естественный физиологический процесс, завершающий беременность, — роды. Это, своего рода, рефлекторный акт, заключающийся в изгнании плодного яйца из матки по достижении им определенной степени зрелости через канал шейки матки и влагалище, которые называются при этом родовыми путями. Роды возможны при достижении срока не менее двадцати восьми недель, при этом вес плода должен быть не менее одного килограмма, а рост — тридцать пять сантиметров и более.

С появлением схваток женщина становится роженицей, а после их окончания — родильницей. Весь процесс родов можно разделить на три периода.

Родовые периоды беременной женщины

Первый период

Первый период — раскрытие — характеризуется раскрытием шейки матки за счет схваток. Схватками называют сокращения матки, ведущие к утолщению и укорачиванию мышечных волокон. Каждое мышечное волокно и каждый мышечный пласт во время схватки сокращаются (это называется контракцией) и смещаются по отношению друг к другу (это называется ретракцией). Миометрий — мышечная часть стенки матки — состоит из разных с функциональной точки зрения слоев. Первый слой (наружный) представлен в основном мышечными волокнами, расположенными продольно. Мощный и активный в теле матки этот слой сходит на нет в дистальном отделе, который заканчивается наружным зевом. Второй слой (внутренний) состоит преимущественно из циркулярных мышечных волокон, наиболее представленных в нижнем сегменте и шейке матки. В самом теле матки таких волокон немного. Внутренний и наружный слой миометрия координированно сокращаются в процессе приобретения родовой деятельностью регулярного характера.

Возбудителем ритма или первоисточником возбуждения родовой деятельности является группа клеток, расположенных в обоих трубных углах матки. Именно от них во время схватки волна сокращений (электрическая активность) иррадиирует на лежащие ниже отделы матки — тело и нижний сегмент. Этот процесс в 1952 году Н. Alvarez и R. Caldeyro-Barcia был назван тройной волной или нисходящим тройным градиентом. Самые сильные и длительные сокращения происходят в области дна матки. Доминанта дна провоцирует распространение волны сокращений вниз на шейку и тело матки (1 градиент). В теле, особенно нижнем сегменте матки, уменьшается сила и продолжительность сокращений (2 и 3 градиенты).

Нормально развивающуюся родовую деятельность характеризуют взаимосвязанность (реципрокность) сокращений тела, нижнего сегмента и шейки матки. Раскрытие маточного зева происходит по причине активной дистракции (растяжения) шейки матки при каждом сокращении продольных мышц. Координированность вертикальных сокращений (тройная волна, доминанта дна и реципрокность) не единственная в родовом процессе. Согласованно сокращаются также правая и левая половины матки. Координированные сокращения приводят к синхронности фазы максимального сокращения в различных отделах матки. При этом время сокращающий весь орган волны составляет около 15 секунд.

При активно выраженной родовой деятельности частота схваток составляет, в основном, не менее двух в течение десяти минут. Продолжительность и интенсивность схваток постепенно нарастают, при сокращении длительности интервалов между схватками.

Каждая схватка сопровождается повышением давления внутри матки, которое передается на плодное яйцо, принимающее форму полости матки. В нижней части плодного пузыря, где находится одна из крупных частей плода, скапливаются околоплодные воды. До нарушения оболочек плода матка — наполненный жидкостью, закрытый шар.

Благодаря сокращению мышц матки во время родов растягивается нижний сегмент матки и область внутреннего зева шейки. Постепенно воронкообразно расширяется верхняя часть канала шейки, куда во время схваток стремится нижний полюс плодных оболочек частью околоплодных вод, содержащейся в них. Тем самым оно способствует усилению схваток, раздражая в области внутреннего зева матки нервные окончания. Благодаря специальной форме тела матки сокращения мышечных волокон направлены по касательной к мышцам нижнего сегмента матки. Это влияние тела матки и мышц дна на раскрытие канала шейки выражены настолько, что и при преждевременном излитии вод, при котором роль плодного пузыря в раскрытии шейки полностью исключается, и даже при поперечном положение плода происходит раскрытие шейки матки.

В результате сокращений (ректракции) происходит перекрещивание и постепенное перемещение вверх мышечных пластов, которые не возвращаются на место полностью во время пауз между схватками. При этом происходит постепенное утолщение верхней части, а области нижнего сегмента матки становится тоньше. Граница между ними — между сокращающейся верхней частью и расслабляющимся активно нижним сегментом — называется пограничным валиком или контракционным кольцом. Определить его можно во время схватки после излияния околоплодных вод. Внутренний пояс соприкосновения — это охваченная плотно прилегающим кольцом нижнего сегмента матки предлежащая часть плода.

Наружный пояс образуется между нижним сегментом матки и зафиксированной малым сегментом во входе в таз головкой ( костным кольцом). Благодаря поясам соприкосновения воды разделяются на две неодинаковые части: «задние воды» составляющие большую часть, находящуюся выше пояса соприкосновения, и «передние воды» — меньшая часть, которая заполняет плодный пузырь и находится ниже пояса соприкосновения.

У первородящих и рожающих повторно механизм раскрытия шейки матки разный. У женщин, рожающих в первый раз, начало раскрытия шейки происходит со стороны внутреннего зева. При его полном раскрытии сглаживается шейка матки, отсутствует цервикальный канал, начинает раскрываться зев наружный. Если полость матки и влагалище представляют собой единую родовую трубу, значит, произошло полное раскрытие шейки матки. У женщин, рожающих повторно, одновременно и синхронно с укорочением шейки матки происходит раскрытие внутреннего и наружного зева.

Нарастающее давление внутри матки, вызванное усилением частоты и интенсивности схваток, усиление перерастяжения оболочек пузыря при отсутствии опоры со стороны шейки матки для нижнего полюса приводят к разрыву плодного пузыря. При разрыве пузыря на фоне неполного раскрытия шейки предлежащая часть плода играет роль раздражителя рецепторов внутреннего зева. Если же плодные оболочки чрезмерно плотные и не разрываются самостоятельно, возникает необходимость вскрытия пузыря при полном раскрытии шейки, дабы физиологическое течение родов не было нарушено.

Раскрытие шейки матки знаменует собой окончание первого и начало второго периода родов, во время которого и происходит собственно рождение плода.

Второй период

Излитие околоплодных вод приводит к кратковременному ослабеванию или прекращению схваток. Полость матки существенно уменьшается в объеме, а ее стенки более тесно соприкасаются с плодом. Усиление схваток способствует продвижению плода, которое началось еще в первом периоде. Предлежащая часть плода, приблизившаяся к тазовому дну, оказывает на него все более сильное давление, ответом на которое становятся потуги. От схватки потуга отличается тем, что добавляется сокращение скелетной мускулатуры брюшного пресса, тазового дна, диафрагмы. При этом сила потуг может регулироваться роженицей произвольно. Происходит растяжение половой щели предлежащей частью плода и ее рождение, вслед за которым рождается тело плода.

Третий период

Третий период наступает после рождения плода. Во время послеродового периода плацента и оболочки отделяются от стенок матки, и рождается послед.

Послеродовые схватки начинаются через несколько минут после рождения плода, при этом сокращается вся мускулатура матки вместе с областью плацентарной площадки (место прикрепления оболочки к маточной стенке). С первой схваткой же начинает отделяться детское место. Способностью к сокращению плацента не обладает, поэтому приподнимается в виде бугра над уменьшающейся плацентарной площадкой. Связь между ними нарушается, разрыв сосудов приводит к образованию скопления крови между плацентой и стенкой матки, так называемой ретроплацентарной гематомы. Вместе с сокращениями матки она способствует постепенному отделению плаценты. Силой потуг отслоившаяся плацента рождается и увлекает за собой из полости матки оболочки. Выходит плацента из половых путей наружу амниотической (водной) оболочкой, а материнская поверхность обращена внутрь последа. Это наиболее часто встречающийся (центральный) путь отслойки плаценты и рождения последа, описанный Шультцем.

Может быть и другой вариант, при котором отделение плаценты начинается с периферии, а не с центра. При этом не образуется ретроплацентарной гематомы, а излившаяся кровь отслаивает оболочки, стекая вниз. Процесс происходит постепенно: при каждой новой послеродовой схватке отслаиваются очередные участки плаценты до полного ее отделения от стенки матки, чему способствует собственная плацентарная масса. Рождение последа идет материнской поверхностью, а водная оболочка в результате оказывается внутри, как описал этот процесс Дункан.

Способствуют рождению отделившегося от стенок матки последа потуги, возникающие его при перемещении во влагалище, раздражающее мышцы тазового дна.